Les thérapies disproportionnées augmentent-elles en raison des progrès technologiques ?

La 51e conférence annuelle conjointe de la Société allemande de soins intensifs internes et de médecine d'urgence (DGIIN) et de la Société autrichienne de médecine interne et de soins intensifs généraux s'est tenue à Berlin sous le slogan "Compétence et responsabilité". Le Dr Christiane Druml a livré une réflexion éthique sur la médecine des soins intensifs en fin de vie dans son discours d'ouverture

"Personne ne meurt à mon service. Je ne suis pas un meurtrier"

"Maria a 82 ans. Elle dirigeait une grande maison d'édition. C'est une femme instruite, universitaire, extérieurement soignée et élégante, socialement active et mobile. Grande fumeuse, elle souffre de la BPCO et, il y a quatre ans, elle a également contracté un cancer du poumon. Après avoir consulté son médecin, elle a décidé de ne pas profiter de la thérapie oncologique, mais d'être traitée uniquement de manière symptomatique. Elle sollicite un avis juridique et rédige un testament de vie notarié, qui stipule qu'elle rejette toute thérapie invasive susceptible de lui sauver la vie ; en particulier, elle ne veut pas être ventilée artificiellement.

Maria continue à vivre une vie autodéterminée et poursuit ses activités et ses contacts sociaux. Ses difficultés respiratoires augmentent progressivement. Un soir, elle doit être admise à l'hôpital pour cause de pneumonie. Elle est conduite à l'hôpital privé de Vienne où elle est habituellement soignée et où son testament de vie est disponible.

Le soir de l'enregistrement, le cœur de Maria s'arrête de battre. Le médecin de garde décide de réanimer. La réanimation entraîne la rupture du sternum de Maria et de certaines côtes. Elle est mise sous sédatif et ventilée, puis transférée à l'unité de soins intensifs. Le lendemain, il devient évident que cela n'aurait pas dû se produire. La ventilation est arrêtée et les soins palliatifs commencent. Maria meurt dans les 24 heures qui suivent.

Face à cette situation, le jeune médecin qui était de garde cette nuit-là dit : "Personne ne meurt dans mon service. Je ne suis pas un meurtrier."

Les principes éthiques : l'autonomie, l'efficacité et la non-violence, la justice

La mort est de moins en moins un événement naturel et de plus en plus un processus médico-technique. La fin de vie ne peut être "diagnostiquée", elle n'est pas soumise à une définition claire des termes et ne peut être objectivée selon une compréhension scientifique. Il s'agit plutôt d'un processus abstrait, extensible, biologique et temporaire qui se termine avec la mort. En raison des possibilités de soutien et de remplacement d'organes et de la médecine de transplantation, ce processus devient de plus en plus flou dans sa déterminabilité.

Pour les médecins, cela signifie souvent qu'il faut trouver un équilibre entre la faisabilité médicale et le bénéfice réel pour les patients. À cela s'ajoutent les ambitions thérapeutiques et la peur de l'échec ou des conséquences juridiques. La décision sur la thérapie appropriée en fin de vie peut être difficile, et à maintes reprises, comme dans l'exemple de Maria, des mesures thérapeutiques disproportionnées sont prises même lorsque la volonté du patient est claire.

Cependant, une thérapie disproportionnée est en conflit avec les principes éthiques d'autonomie, de non-agression et de justice. La perte imminente de la capacité à prendre des décisions autonomes peut être contrée au mieux par une déclaration d'intention du patient, écrite et communiquée en temps utile. Le principe de non-préjudice exige de peser le plus grand bénéfice possible et le risque de préjudice potentiel. La prolongation de la vie ne doit pas être le seul objectif du traitement médical. L'objectif essentiel de l'action est plutôt de réduire la souffrance. Il est particulièrement important que les soins et les soins palliatifs des patients soient maintenus dans toutes les situations. Cela fait également partie du principe de justice : l'égalité d'accès à des soins palliatifs adéquats doit être garantie. En outre, il faut souligner que les médecins ne sont pas obligés de mettre en œuvre des thérapies qui ne sont pas efficaces, qui sont trop lourdes ou que le patient rejette.

Ces principes sont inscrits dans le Guide de la Commission de bioéthique du Conseil de l'Europe sur le processus décisionnel concernant les traitements médicaux en fin de vie.